Artmed

ART & MED Prywatna Klinika Chirurgii Plastycznej
ul. Algierska 19, 30-660 Kraków, tel.: +48 691 ART MED, +48 691 278 633
fax +48 12 378 96 52, e-mail: info@art-med.com.pl

Dobór implantów

TECHNICZNE ASPEKTY DOBORU IMPLANTÓW

W ostatnich latach czołowe firmy produkujące implanty wprowadziły kilkadziesiąt różnych rozmiarów i modeli wkładek, co pozwala lekarzowi w sposób precyzyjny dobrać odpowiedni rodzaj implantu (stosowny dla danej pacjentki). Co się z tym wiąże? Profesjonalny dobór implantu daje większą szansę na uzyskanie satysfakcjonującego efektu zabiegu, zarówno jeśli chodzi o kształt jak i o wielkość piersi oraz zmniejszenie ryzyka niektórych powikłań. Współczesne podejście zmierza w kierunku matematycznego doboru wkładek.

Niestety nie zawsze oczekiwania odnośnie wielkości wkładek da się zrealizować. Mogą pojawić się niezależne od lekarza ograniczenia, których zlekceważenie może narazić pacjentkę na ryzyko utraty zdrowia, niepotrzebne powikłania i w efekcie zły wynik estetyczny.

W mojej praktyce doboru implantów nie dokonuję „na oko”, ani patrząc na nie w kategoriach wagi czy objętości. Dlaczego? Ponieważ waga i objętość nie mówią nic o kształcie implantu. Dwa implanty o tej samej objętości mogą mieć zupełnie inne kształty.

Wszystkie te implanty mają 275ml ± 5 ml

 

Proszę zauważyć, że kiedy chcemy kupić np. spodnie, nie dobieramy ich na „53 kg”, ale na np. 60 cm w pasie czy 90 cm w biodrach. Więc nie objętość czy ciężar, lecz wymiary mają znaczenie!

 

Prawidłowego doboru implantu dokonuje się w następujący sposób:

Wyznaczamy szerokość jaką ma mieć pierś (nie implant) po zabiegu.

Aby określić maksymalną szerokość piersi musimy brać pod uwagę warunki anatomiczne klatki piersiowej.

Prawie wszystkie pacjentki chciałyby, aby piersi po zabiegu były tak blisko siebie jak to tylko jest możliwe - jednak zwykle nie ma możliwości umieszczenia ich bliżej siebie niż w odległości 3 cm. Wynika to z tego, że jeśli implant umieszczamy pod mięśniem, musimy zachować nienaruszony przyczep mięśnia piersiowego do mostka- a mięsień ten przyczepia się zwykle ok 1.5 cm od linii środkowej. Przecięcie tego przyczepu może spowodować powstanie powikłania nazywanego symmastią.

Nawet jeśli zaraz po zabiegu lub nawet kilka tygodni później powikłanie to nie wystąpiło, nie oznacza to, że nie wystąpi po kilku miesiącach lub latach od zabiegu.

Może to również spowodować taki problem, że mięsień „ucieknie” ku górze tak, iż znajdzie się pod nim tylko górna część implantu. W następstwie wywoła to brak podtrzymywania implantu, co w przyszłości może doprowadzić do zsuwanie się implantu w dół po klatce piersiowej -tzw „double bubble” lub nienaturalny wygląd piersi w czasie napinania mięśni.

 

Ważne jest aby rozróżnić szerokość implantu od szerokości piersi. Proszę pamiętać, że szerokość piersi po zabiegu równa jest szerokości implantu PLUS grubość tkanki podskórnej (czyli tłuszczowej) pacjentki;

Ten sam implant może dać całkiem inną wielkość piersi.

W celu ułatwienia dalszych rozważań wybieramy implant o szerokości 12 cm.

U pacjentki, która jest bardzo szczupła grubość tkanki tłuszczowej jest często mniejsza lub równa 0.5 cm z każdej strony (przyśrodkowej i bocznej), co spowoduje, że pierś po zabiegu będzie mieć ok 12 cm + 0.5 cm + 0.5 cm, czyli 13 cm.

U innej natomiast osoby, która ma z każdej strony po 1.5 cm tkanki tłuszczowej, ten sam implant da wymiary: 12 cm + 1.5cm + 1.5 cm czyli łącznie 15 cm!!

Następnie wybieramy wysokość implantu. Jeśli pacjentka chce mieć implanty okrągłe, to sprawa jest prosta: wysokość jest taka sama jak szerokość, ponieważ implant ma podstawę koła.

Problem pojawia się wtedy, gdy klatka piersiowa jest stosunkowo szeroka lub piersi są umieszczone wysoko. W takiej sytuacji może się okazać, że wybrany implant ma odpowiednią szerokość, ale jest za wysoki, co w konsekwencji spowoduje zbyt wysokie ułożenie piersi. Wtedy istnieją dwa rozwiązania:

1- można wybrać implant okrągły o mniejszej szerokości, a co za tym idzie- wysokości, ale wtedy może okazać się, że piersi będą zbyt wąskie lub zbyt oddalone od siebie i odległość między nimi- zamiast wymarzonych 3 cm lub mniej- będzie znacznie większa lub

2- wybrać implanty anatomiczne które przy tej samej szerokości (12 cm) mogą mieć wysokość:

implant niski – seria L- 10.1 cm

implant średni – seria M- 11.1 cm

implant wysoki – seria F- 12.5 cm

W wyżej omawianym wypadku możemy wybrać- w zależności od potrzeb i oczekiwań pacjentki- implant anatomiczny M- 11.1 cm lub L- 10.1 cm.

 

Tu dzielimy rozważania na dwa wątki:

1- pacjentka decyduje się na implanty anatomiczne

2- pacjentka wybiera implanty okrągłe

 

1. implanty anatomiczne

Załóżmy, że odpowiednim implantem jest implant M, czyli 11.1cm. Tak więc mamy wybraną szerokość implantu- 12 cm i wysokość- 11.1 cm. Proszę zwrócić uwagę, że do tej pory nie poruszaliśmy w ogóle kwestii wagi czy objętości implantu, gdyż implant o szer. 12 cm i wys. 11.1 cm ma objętość........0 ml i 0 gramów ( sic! )

Objętość implantu bierze się z trzeciego wymiaru, czyli projekcji. Im większa projekcja, tym większa objętość, a co za tym idzie- waga implantu. Przekłada się to na uwydatnienie piersi do przodu.

Tu mała dygresja na temat różnego podawania wielkości przez producentów implantów- jedni podają w gramach, inni w ml. Nie ma to znaczenia dlatego, że ciężar właściwy implantu jest niemal identyczny jak ciężar właściwy wody, czyli 1g=1 ml (implant silikonowy nie tonie- pływa po powierzchni wody!)

W naszym przypadku przy implancie o szer. 12 cm i wys. 11.1 cm mamy do wyboru 4 projekcje:

  • niska- L- 3.4 cm co daje implant o objętości 220 ml
  • średnia M- 4.4 cm co daje implant o objętości 280 ml
  • wysoka F – 4.8 cm co daje implant o objętości 295 ml
  • extra wysoka X- 5.7 cm co daje implant o objętości 325 ml

Proszę zauważyć, że mówiąc o projekcji implantu nie mówimy o projekcji piersi, bo ta jest większa o grubość własnego gruczołu piersiowego (jest to zwykle ok 1-2 cm); tak więc z największą projekcją implantu pierś będzie miała nawet 7.7 cm projekcji- to naprawdę dużo.

 

2. Jeżeli pacjentka wybiera implanty okrągłe, np. o podstawie 12 cm (bez trzeciego wymiaru jest to ciągle objętość 0 ml), wtedy także mamy cztery możliwości wyboru projekcji, które to dopiero dadzą nam objętość:

  • niską – L- 2.4 cm co daje implant o objętości 230 ml
  • średnia M- 4.0 cm co daje implant o objętości 310 ml
  • wysoką F- 4.9 cm co daje implant o objętości 345 ml
  • extra wysoką X- 5.7 cm co daje implant o objętości 420 ml

Proszę zwrócić uwagę na to, że implant anatomiczny MX 325 ml ma taką samą projekcję, co implant okrągły 420 ml ! A implant okrągły o projekcji pełnej F ma objętość 345 ml przy projekcji o prawie 1 cm mniejszej niż implant 325 MX anatomiczny.

Jest jeszcze jeden specjalny rodzaj implantów anatomicznych- tzw. model 510 DG, który przy projekcji 5.5 cm ma objętość tylko 290 ml – prawie taką samą, jak okrągły 420 ml. Pojawia się wniosek, że cała ta dodatkowa objętość (420 – 290 = 130 ml) jest w górnej części, co prawie nigdy nie daje efektu naturalnych piersi (a właśnie naturalnego efektu najczęściej domagają się pacjentki- zwykle mówią „chcę mieć piersi ładne, proporcjonalne i naturalnie wyglądające”).

Teraz rozpatrujemy kolejny problem:

Wyobraźmy sobie, że mamy 2 pacjentki:

pierwsza ma grubość tkanki pokrywającej implant po 0.5 cm z każdej strony i 1 cm grubości gruczołu, druga natomiast ma grubość tkanki pokrywającej implant po 1.5 cm z każdej strony i 2.5 cm grubości gruczołu.

Jeśli obydwie wybiorą taki sam implant okrągły o szerokości 12 cm i projekcji wysokiej 4.9 cm (345 ml), to po zabiegu ich piersi będą miały odpowiednio:

  • u pierwszej pacjentki 0.5cm + 0.5cm + 12 cm = 13 cm szerokości i 1cm + 4.9 cm= 5.9 cm projekcji
  • u drugiej natomiast 1.5cm +1.5 cm + 12 cm = 15 cm szerokości i 2cm + 4.9 cm= 7.4 cm projekcji,

tak więc piersi ZNACZNIE różniące się wielkością- ok 1.5 rozmiaru.

Z drugiej strony, jeśli u pierwszej z nich pozostaniemy przy tym samym implancie

a drugiej wybierzemy implant o szer. 10 cm i projekcji 4.2 cm, co daje implant 220 ml

(wymiary będą następujące: 10 cm + 15. cm + 1.5 cm = 13 cm szerokość piersi i 4.2 cm + 2 cm = 6.2 cm), to piesi po zabiegu będą miały TAKĄ SAMĄ wielkość !!!!!

Jaki z tego wniosek?

1- takie same implanty u różnych osób dają różną (czasem nawet bardzo różną) wielkość piersi.

2- różne implanty u różnych osób mogą dać taką samą lub bardzo podobną wielkość piersi.

Proszę się więc nie sugerować podpowiedziami „doświadczonych” koleżanek, które często brzmią: „bierz co najmniej 350 ml; ja mam tyle i mam piersi o wielkości małe C”.

Mam wiele pacjentek, które mając implanty ok. 200 ml, noszą stanik np. 70 D, a inne mając implanty 375 ml mieszczą się w stanik 80 C.

Proszę też nie wiązać pojęcia „małe piersi” z pojęciem „szczupła pacjentka”; można mieć bardzo małe piersi, a grubą tkankę podskórną- pacjentka B lub małe piersi i praktycznie zero tkanki tłuszczowej- pacjentka A

A B

Szerokość i wysokość wybieranego implantu jest głównie uzależniona od budowy klatki piersiowej. Natomiast wybór projekcji wynika przede wszystkim z oczekiwań pacjentki- zwykle wybierają największą . Jednak i tutaj pojawia się bardzo istotne ograniczenie, mianowicie rozciągliwość skóry. Problem polega na tym, że czasem rozciągliwość skóry jest zbyt mała aby włożyć taki implant który da oczekiwany i pożądany efekt.

Jak można określić rozciągliwość skóry i obliczyć ile skóry potrzebujemy w dolnej części piersi? Jest to znacznie łatwiejsze do zrobienia niż do wytłumaczenia.

Ale po kolei:

Jak wiadomo implant ma płaską podstawę i wypukłą część górną .

Wróćmy do naszego wybranego implantu o szer. 12 cm, wysokości 11.1 cm i projekcji 5.7, czyli implantu anatomicznego 325 MX.

Odległość mierzona od szczytu implantu do jego dolnego bieguna po stronie podstawy (płaskiej) ma dokładnie 11.1 cm, ale mierzona po wypukłej części ma 14.6 cm- z czego 9 cm od miejsca brodawki na implancie do fałdu podpiersiowego.

Zakładając, że brodawka ma być w połowie wysokości implantu- zaznaczone czerwoną strzałką (połowa implantu powyżej, połowa poniżej brodawki), to rozciągliwość skóry w tym fragmencie piersi musi być równa co najmniej 9cm minus 5.5 cm (połowa wysokości implantu), czyli 3,5 cm. Dodatkowo powinno się dołożyć ok 1-2 cm extra ze względu na to, że implant nie jest bezpośrednio pod skórą ale jeszcze jest nad nim mięsień i większy lub mniejszy gruczoł- tak więc rozciągliwość skóry powinna wynosić w tym przypadku ok 4.5 cm (czyli bardzo dużo). Innymi słowy od brodawki do cięcia pod piersią powinno być ok 10 cm skóry !!!

Linia czerwona jest krótsza niż niebieska - róznica jest tym wieksza im gruczoł piersiowy większy.

Jeśli u konkretnej osoby skóra nie jest tak bardzo rozciągliwa, to mamy 2 wyjścia:

1. Implant anatomiczny o mniejszej projekcji i tak odpowiednio implant:

295 MF o proj 4.8 cm potrzebuje ok 3.7 cm „rozciągliwości”

280 MM o proj 4.4 cm potrzebuje ok 3.3 cm „rozciągliwości”

220 ML o proj 3.4 cm potrzebuje ok 2.7 cm „rozciągliwości”

 

2. Zamiast implantów anomicznych wybieramy implant okrągły i tak implant:

230 g  projekcja niska L- 2.4 cm  potrzebuje ok 1 cm „rozciągliwości”

310 g projekcja średnia M- 4.0 cm potrzebuje ok 2 cm „rozciągliwości”

345 g projekcja wysoka F- 4.9 cm potrzebuje ok 3cm „rozciągliwości”

420 g projekcja extra wysoką 5.7 cm potrzebuje ok 3.5 cm „rozciągliwości"

tak więc znacznie mniej.

Dlaczego? Wynika to z faktu, że przy tej samej objętości, długość krzywizny implantu (czerwona linia)jest znacznie mniejsza. A to wynika z kształtu implantu.

Wydaje się, że jeżeli dobraliśmy implant, który ma odpowiednią szerokość i wysokość, oraz że rozciągliwość tkanek jest wystarczająca, aby go włożyć bez nadmiernego napięcia skóry, sprawa jest już prosta. Niestety, w niektórych przypadkach tak nie jest.

Problem jest wtedy, kiedy pierś jest w mniejszym, czy większym stopniu opadnięta, czyli kiedy brodawka piersiowa jest nisko w stosunku do fałdu podpiersiowego.

Wtedy wybrany implant może okazać się za wysoki, co spowoduje, że nowy fałd podpiersiowy powinien być niżej niż stary. Jeśli jest ok. 0.5-1 cm, to nie ma dużego problemu. Natomiast jeżeli jest to więcej- powyżej 1 cm, to zostając przy tych implantach narażamy się na powikłanie zwane double bubble, czyli sytuację, kiedy po zabiegu mamy 2 fałdy podpiersiowe- jeden w dolnym biegunie implantu, a drugi na piersi (jest to stary fałd podpiersiowy)

W takim przypadku powinniśmy rozważyć wybór niższego implantu, który umieszczony 50% powyżej i 50% poniżej brodawki będzie się kończył w obrębie starego fałdu podpiersiowego lub jeśli był to już najniższy implant przy tej szerokości- wybranie węższego implantu, który jest proporcjonalnie niższy.

Jeśli mimo tego włożymy implant zbyt wysoki, to możemy uzyskać wynik ze zbyt wysoko umieszczonymi implantami-

lub kiedy ustawimy implant w prawidłowym położeniu w stosunku do brodawki, to „stary” fałd podpiersiowy może być widoczny na piersi.

Dlaczego nie można włożyć zbyt dużych implantów? (pisząc „dużych” nie mam na myśli konkretnej objętości, gdyż dla niektórych osób implant 220 będzie za duży, a dla innych 350 za mały).

Odpowiedź jest prosta : ze względu na większe ryzyko POWIKŁAŃ!!

Trzeba zdawać sobie sprawę z tego, że każdy zabieg niesie z sobą ryzyko powikłań i niektóre z nich nie zależą od wielkości i kształtu implantów (np- krwawienie, krwiak, infekcja, kapsulacja- czyli przykurcz torebki), a inne zależą. Im większy implant, tym większe ryzyko: symmastii

zaburzeń czucia w zakresie brodawek, marszczenia się implantu (wyczuwalnego lub nawet widocznego przez skórę),

przemieszczenia się implantu w dół (bottoming out)

 

zniekształcenie klatki piersiowej (żeber), zanik gruczołu piersiowego jedno- lub obustronny (co po kilku/kilkunastu latach powoduje, że implant jest bardzo wyczuwalny przez skórę), rozejście się rany związane ze zbyt dużym napięciem skóry, zbyt szerokie blizny, double bubble i inne.

Im większy jest implant, tym mniejsza jego powierzchnia pokryta zostaje mięśniem piersiowym w części dolnej i bocznej piersi – mięsień po prostu jest za krótki. Jeśli chodzi o powikłanie związane z kształtem (mowa tu o implantach anatomicznych): jeśli wkładki nie zrosną się dostatecznie mocno z tkankami, wówczas mogą się przekręcić, co spowoduje zniekształcenie piersi. I tu znów im większy implant, tym większe jest to ryzyko. W przypadku implantów anatomicznych o rozsądnej wielkości, ryzyko to wynosi ok 1-2 %, a przy większych nawet 10 %. Należy pamiętać, że implant okrągły też może się przekręcić i dopóki kręci się dookoła własnej osi (zgodnie lub przeciwnie do wskazówek zegara), nie ma to wpływu na kształt piersi, ale może też przekręcić się „tyłem do przodu”; w takiej sytuacji płaska podstawa, która powinna przylegać dościany klatki piersiowej skierowana jest do przodu.

Większe implanty są naturalnie cięższe, co powoduje, że efekt zabiegu jest mniej stabilny w czasie

i może się okazać, że po kilku latach skóra piersi bardzo się rozciągnie i konieczna będzie mastopexia lub implanty zsuną się w dół.

 

DOBÓR IMPLANTÓW W PRZYPADKU PIERSI ASYMETRYCZNYCH

Asymetria piersi może dotyczyć ich wielkości, położenia, budowy samej klatki piesiowej lub kombinacji tych czynników. Czym asymetria jest większa i bardziej złożona tym trudniejsza korekcja. Należy zaznaczyć, że prawie nigdy nie udaje się uzyskać idealnej symetrii a czasem włożenie implantów powoduje, że asymetria jest bardziej widoczna pomimo prawidłowego doboru implantów i prawidłowego wykonania zabiegu

Należy wiedzieć, że praktycznie nie da się zmienić położenia brodawek sutkowych przy pomocy samych implantów nawet bardzo róznych kształtów. Jedyną możliwością jest ich chirurgiczne przemieszczenie co pozostawia bliznę dookoła otoczki i nie zawsze jest możliwe a jeszcze rzadziej potrzebne.

Najłatwiej jest skorygować róznicę wielkości

przedstawię teraz pacjentkę z:

  • asymetrią wielkości prawa lewa pierś większa o ok 70 ml
  • położenia brodawki- w lewej piersi wyżej i bardziej na bok ( róznica ok 2 cm)
  • asymetria klatki piersiowej- prawa strona zapadnięta

nałozone strona prawa i lewa

do prawej piersi wybrano implant 290 MX szer. 11.5 cm, wys, 10,6, projekcja 5.5 cm

do lewej 220 LM szer 11.5 cm, wys. 9.6 projekcja 4.2

udało sie uzyskać taki efekt

Proszę zwrócić uwagę, że położenie brodawek nie zmieniło się ale piersi wyglądają na równe jeśli chodzi o wielkość i kształt mimo zastosowania tak różnych implantów MX i LM

Mam nadzieję, że w przystępny sposób przedstawiłem podstawy doboru implantów, co będzie skutkowało bardziej świadomymi i rozsądnymi decyzjami przyszłych pacjentek.

Poniżej znajduje się galeria zdjęć pacjentek, ktre zdecydoway się na implanty mniejsze niż 300 ml- rozmiar implantu jest w dolnym lewym rogu zdjęcia.

- w artykule wykorzystano zdjecia z własnej praktyki (na żółtym tle), publikacji naukowych i internetu